Votre Nom*

Votre Prénom*

Nom des parents (ou du tuteur légal)*

Prénom des parents (ou du tuteur légal)*

Date de naissance*

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code postal*

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Télephone*

Qu'est ce que vous amène à nous consulter

Motif de consultation:

Réhabilitation fonctionnelle Réhabilitation esthétique Réhabilitation fonctionnelle et esthétique

Comment avez-vous connu la clinique ?

Un Docteur Internet Réputation Dr Patrice Bergeyron Un Ami(e) Un patient de cabinet

Êtes vous assurés ?

Oui Non

Avez vous une assurance dentaire qui vous prend en charge ?

- Avez-vous une idée du cout du traitement ?

entre 1000 et 3000
entre 3000 et 5000
entre 5000 et 7000
supérieur à 7000

- Avez-vous prévu un budget pour ce traitement ?

entre 1000 et 3000
entre 3000 et 5000
entre 5000 et 7000
supérieur à 7000

Votre enfant a-t-il des problèmes de santé générale ? Si oui, lesquels ?

Votre enfant prend-il des médicaments au quotidien? Si oui, lesquels ?

- Nom de votre médecin traitant :

- Votre enfant présente-t-il une allergie ? Si oui, laquelle ?

- Votre enfant a-t-il déjà été opéré ? Si oui, pourquoi ?

Est-ce que tous les soins de caries sont terminées ?

Oui Non

A-t-il des sensibilités dentaires ?

Oui Non

Ses gencives saignent-elles lors du brossage ?

Oui Non

Votre enfant a-t-il eu une expérience désagréable ou difficile chez l’orthodontiste ?

Oui Non

A-t-il déjà porté un appareil dentaire ou doit il porter un appareil dentaire ? Si oui :

Quel est le nom de son orthodontiste ?

Avec quel type d’appareil ?

Pendant combien de temps ?

-Succion du pouce ou d'un doigt
-Mordillement des stylos
-Bruxisme (action de grincer, serrer les dents)
-Tétée de la langue
Autres ? précisez :

-Port de semelles orthopédiques
-Port de lunettes
-Douleurs ou bruits articulaires à l'ouverture buccale
-Sommeil agité
-Respiration forte, ronflements, sommeil agité

La respiration se fait-elle ?

Bouche ouverte Bouche fermée

Y’a-t-il des problèmes dentaires particuliers dans la famille de l’enfant ? Si oui, lesquels ?

Veillez compléter les informations administratives suivantes

Veillez compléter les informations administratives suivantes

Questionnaire Financier

Questionnaire médical

Antécédents dentaires

Questionnaire Dentaire

Antécédents dentaires

Questionnaire Dentaire

Habitudes et hygiène de vie

A t'il de mauvaises habitudes ?

Présente-t-il des problèmes pouvant influencer ses fonctions (posture, vue, mastication, respiration) ?

Vérification des réponses

Information général

Niveau financier

Questionnaire dentaire

Questionnaire génerale